Malnutrición Energético Protéica

Colaboración de:

Dra. Nancy Olivares González

 

Desnutrición: ( De des, priv., y del lat. Nutriere) Estado de un organismo que no asimila suficiente los nutriente para su buena conservación y que pierde por consiguiente, volumen y peso.

 

     En los países subdesarrollados el potencial de crecimiento y de desarrollo de muchos niños menores de 6 años, es limitado por deficiencias nutricionales. Algunos niños llegan a desarrollar las formas más graves de desnutrición, el Marasmo (M) y el Kwashiorkor (K) o la forma mixta.

     Por regla general, la desnutrición afecta a niños menores de 6 años, quienes debido a su aceleración de crecimiento, tienen requerimientos nutricionales que son proporcionalmente más elevados. Además, lactantes y preescolares dependen absolutamente de los padres o de otros adultos para su sustento y estos en ocasiones son incapaces de satisfacer sus necesidades. Como resultado de la acción de estos y otros factores ambientales el potencial de crecimiento de muchos de estos niños que viven en los países en desarrollo resulta limitado.

    Una alta proporción (41%) de la población de América Latina es menor de 15 años. El crecimiento de esta población es de 2.8%/año.

    Más del 40% de las familias latinoamericanas vive por debajo de lo que se considera "el nivel crítico de pobreza" y el 20% de estas vive en condiciones de pobreza absoluta (definida como un nivel de ingreso que es incapaz de permitir la adquisición de cantidades suficientes de alimentos para cubrir las necesidades de todos los miembros de la familia). Una de las consecuencias de esta situación es que la mortalidad infantil en América Latina es cinco veces mayor que en los Estados Unidos. Estudios acerca del estado nutricional de la población latinoamericana muestran que cerca del 65% de los niños menores de 6 años sufre de diversos grados de desnutrición.

    Durante las últimas décadas la mayoría de los países en Latinoamérica ha experimentado avances considerables en la prevención de la desnutrición, lo que es corroborado en las tazas de mortalidad de lactantes y preescolares. Esta disminución de la población de niños que presentan desnutrición es el resultado de la aplicación de mejores programas de educación y salud y de intervenciones nutricionales cuya cobertura incluye grupos de la población sometida a riesgo (Lactantes y preescolares, mujeres embarazadas y lactando).

    La Organización Mundial de la Salud estima que 300 millones de niños en el mundo, tienen retraso del crecimiento por desnutrición.

     La MEP es un término que describe un tipo de trastornos clínicos que resultan de diversas combinaciones y grados de deficiencias de energía y/o proteínas, por lo general acompañado de agresiones, estrés fisiológico y ambiental.

     Las formas más comunes de MEP son de presentación leve y moderada, tan solo con pérdida de peso y la disminución de tejido adiposo, puede hacerse evidente, cuando la MEP es crónica, la estatura es comprometida, dando como resultado un estancamiento en su curva de crecimiento, y si el paciente es lactante la curva de crecimiento cefálico también se ve afectada.

    Estos trastornos suelen agravarse por procesos infecciosos y acompañarse de otras carencias nutricionales, como la deficiencia de vitamina A.

    En ocasiones, las deficiencias vitamínicas y/o de minerales (síndromes pluricarenciales) suelen acompañar a estos tipos de mal nutriciones, siendo la más frecuente la anemia por deficiencia de hierro, en las desnutriciones más severas, estos síndromes pluricarenciales, son parte integral de los datos clínicos que manifiestan los pacientes.

    Las formas más severas de MEP son el "marasmo", en el cual la deficiencia es principalmente de alimentos que proporcionan energía; "kwashiorkor", que se caracteriza por deficiencia de proteínas y el kwashiorkor -marásmico, en el cual hay una deficiencia tanto de proteínas como de energía (Torun y Viteri, 1988).

    Aunque la MEP puede encontrarse en todo el mundo y ocurrir en cualquier edad, es principalmente una enfermedad de niños, que viven en la pobreza

    El marasmo es un trastorno crónico de semi inanición, en el cual el niño se ajusta en cierto grado a costa de su crecimiento. En las etapas avanzadas se caracteriza por desgaste muscular y ausencia de grasa subcutánea. Suele encontrarse en niños de todas las edades y con frecuencia se debe a falta de alimentación materna, el uso de una fórmula muy diluida. Se relaciona cada vez más con la escasez de alimentos típica de guerras, sequías y pobreza extrema.

    El kwashiorkor se presenta sobre todo en lactantes y niños pequeños en la etapa final de la alimentación materna, el destete y sus fases posteriores, por lo general entre el primero y los 4 años de edad. Se relaciona con deficiencia extrema de proteínas, que origina hipo albuminémia, edema e hígado adiposo crecido. Suele conservarse la grasa subcutánea, pero con frecuencia el desgaste muscular se oculta por el edema.

    El kwashiorkor-marásmico, se combinan los síntomas clínicos de ambos estados de deficiencia.

    El kwashiorkor, lo describió por primera vez en 1933 el Dr. Cicely Wiliams, un pediatra que trabajaba con niños de la Costa de Oro Africana (Ghana). En el dialecto de la región kwashiorkor significa, enfermedad de los niños abandonados cuando nace el siguiente. La enfermedad se relaciona con dietas altas en carbohidratos, en donde las proteínas son inadecuadas y de baja calidad. Con frecuencia se alimentan de atoles de almidón o dietas de vegetales de volumen alto y densidad nutritiva baja, dada su pobreza e ignorancia.

    En países desarrollados, la desnutrición de proteínas y energía suele ser secundaria a traumatismos, enfermedades, problemas psicológicos o tratamientos médicos.

      La MEP se desarrolla gradualmente en semanas o meses, esto permite ajustes metabólicos y de conducta que resulta en una respuesta disminuida a la demanda de nutrientes y un equilibrio de nutrientes compatible con un bajo nivel de disponibilidad de los mismos a nivel celular. Si el suplemento de nutrientes se vuelve persistentemente bajo, el paciente no podrá adaptarse y morirá. Las fallas metabólicas pueden ser por una deficiencia nutricional severa, complicaciones (infecciones), o un inadecuado tratamiento(como una administración abrupta de grandes cantidades de energía dietaria o proteínas, comúnmente conocido como el síndrome de realimentación). Los pacientes que desarrollan el MEP, lentamente, como usualmente es el caso en el marasmo, se adaptan mejor a ese estado nutricional y mantienen un equilibrio metabólico menos frágil que aquellos que desarrollan el MEP agudo, como en el kwashiorkor de rápida instauración.

    Una baja ingesta de energía es rápidamente seguida de una disminución del gasto de energía, en donde el niño juega y se mueve menos.

     Cuando a pesar de disminuir el gasto de energía, la ingesta continúa insuficiente para satisfacer esta demanda disminuida, la grasa se moviliza con disminución del panículo adiposo y del peso. La masa corporal magra disminuye, principalmente a expensas de un catabolismo proteico, con un incremento de la utilización de aminoácidos, principalmente alanina que contribuyen como fuente de energía, repercutiendo en una disminución del volumen del músculo (esquelético, cardiaco y liso).

    Si el déficit de energía continua siendo más importante, el tejido graso subcutáneo, se disminuye marcadamente y el catabolismo proteico produce un desgaste muscular muy importante. La proteína visceral es conservada por más tiempo, especialmente en los pacientes marasmáticos.

    En los pacientes con marasmo, estas alteraciones en la composición corporal tienden inicialmente a aumentar el consumo de oxígeno/ kg de peso corporal y esto progresa en grados más severos.

    En el kwasiorkor la falta dietaria de proteínas, desarrolla una depleción de los aminoácidos viscerales, lo que afecta la función celular de la víscera y reduce el consumo de oxígeno, por lo tanto se reduce el gasto calórico basal/kg.

    La concentración de glucosa permanece normal, a expensas de aminoácidos glucogénicos y del glicerol de las grasas hasta que el paciente cae en una forma más severa de desnutrición.

    La pobre ingesta de proteínas reduce la síntesis de estas, la adaptación permite que se conserven las funciones proteicas importante, la pérdida de proteínas del cuerpo, resulta de un largo período de tiempo sin aporte proteico dietario.

     En forma normal, el 75% de los aminoácidos que son ingeridos, entran al cuerpo y las proteínas de los tejidos son recicladas o reusados para la síntesis de nuevas proteínas, el 25% es utilizado para otros procesos metabólicos, como la producción de hormonas, etc. Cuando el ingreso de proteínas es reducido, no se disminuye mucho el balance nitrogenado y el recambio de proteínas, pero la respuesta de adaptación aumenta en un 90-95% en la reutilización de los aminoácidos y la síntesis de proteínas de novo, con una marcada disminución en el catabolismo de estas y la reducción de la síntesis de la urea así como su excreción por orina.

   La vida media de las proteínas aumenta. La síntesis de albúmina se reduce inicialmente, pero después de pocos días, la degradación de esta decrece y se aumenta su vida media (vida media normal 21 días). Por ende la extravasación de la albúmina, del espacio extavascular al intavascular ayuda a mantener normales los niveles sanguíneos de esta, en la fase de la reducción de la síntesis.

    Cuando la depleción de las proteínas se torna severa, los mecanismos de adaptación son incapaces de satisfacer las demandas metabólicas y la concentración de las proteínas séricas decrece, especialmente la albúmina. La reducción de la presión oncótica de las proteínas en el espacio intavascular, hace que escape líquido del espacio extravascular contribuyendo a la formación de edema del kwashiorkor.

    Las hormonas son importantes en la respuesta metabólica de adaptación, de todas formas, los cambios hormonales que se presentan en la MEP no siempre explican los cambios endocrinos en esta, debido a que las células también son alteradas en la producción hormonal.

    Estos cambios hormonales se muestran en el anexo 1, al final del tema.

    Algunos investigadores han postulado que la evolución de la MEP, en sus formas de marasmo o kwashiorkor, puede ser particularmente diferenciada también por su repuesta endocrina, o de adaptación.

     La reducción en la concentración de hemoglobina y los glóbulos rojos, está siempre presente en la MEP, al parecer es parte de la respuesta de adaptación, del consumo de oxígeno que los tejidos necesitan, la reducción de la masa corporal y la disminuida actividad física que presentan los pacientes, es acompañada con menos demanda de oxígeno, la disminución de la ingesta de proteínas, reduce disminución de la actividad hematopoyética, ya que el cuerpo ahorra los aminoácidos para actividades más importantes. Mientras que el cuerpo reciba suficiente oxígeno, la anemia es considerada como de adaptación, cuando el cuerpo empieza a sintetizar tejido y a aumentar su actividad física al mejorar la dieta de estos pacientes, las demandas de oxígeno se elevan y la hematopoyesis se acelera, si en esta dieta no se administra suficiente hierro, ac. fólico y vitamina B12, la anemia se desarrolla con una consiguiente hipoxemia de los tejidos.

    La fuerza de eyección cardiaca y la presión sanguínea disminuye y la circulación central toma preferencia sobre la periférica, la respuesta vascular a los cambios posturales disminuye, por lo que se presenta hipotensión ortostática y disminuye el retorno venoso. En la MEP severa, la circulación periférica puede disminuir en forma tan importante que se puede presentar shock hipovolémico. La respuesta compensatoria hemodinámica se presenta con taquicardia, más que por aumentar el volumen circulatorio.

    La circulación renal y el filtrado glomerular disminuyen, apareciendo orina concentrada y ácida.

    El mayor defecto en el sistema inmune, se manifiesta en los linfocitos T y en el sistema del complemento, con disminución del tamaño del timo. Como el complemento es afectado, la opsonización para fagocitar bacterias es muy poca o nula, por lo que estos pacientes tienen susceptibilidad a infecciones por bacterias gram (-) y desarrollo de sepsis.

    La línea de linfocitos B, se conserva por lo general normal, pero hay una disminución en la producción de anticuerpos.

    Las citoquinas son péptidos/glucoproteínas mediadoras de la respuesta inflamatoria, estas también presentan baja producción por lo que se explica la ausencia de fiebre en estos pacientes, o la presencia de hipotermia.

    La gran cantidad de destrucción celular en estos pacientes aumenta la producción del factor de necrosis tumoral (FNT), lo que produce anorexia.

     El Potasio (K) total del cuerpo disminuye debido a la disminución de las proteínas musculares y pérdida de células, la disminución de la acción de la insulina, reduce los sustratos intracelulares de energía, por lo que la disponibilidad de ATP y fosfocreatina se bajan, este proceso altera la bomba Na/K, haciendo que el K se escape, por un incremento del Na intracelular. El Agua acompaña al aumento de sodio intracelular, a pesar de que baja el líquido total del cuerpo, por pérdida de masa corporal magra, causando una sobre hidratación intracelular. Estas alteraciones electrolíticas y de producción de energía explican en parte la fatiga y la reducción en la fuerza muscular que presentan estos pacientes.

     A nivel del Aparato Digestivo el intestino delgado presenta alteraciones en su epitelio y los pacientes con MEP presentan dificultad en la absorción de lípidos, disacáridos y glucosa (esta última es más patente en las deficiencias de proteínas), el grado de la deficiencia de proteínas va con relación a la dificultad para absorber nutrientes.

    También se observa, que las enzimas pancreáticas y las sales biliares pueden estar normales o bajas, esto puede afectar más la digestión.

    Los pacientes con MEP, por lo general presentan diarrea debido a estas alteraciones, la motilidad intestinal alterada y crecimiento bacteriano, empeorando con esto el estado de desnutrición y la respuesta de adaptación.

    Los pacientes que sufren de MEP severa en la etapa de lactancia, pueden presentar disminución del crecimiento cerebral y defectos en la mielinización de los nervios, disminución en la producción de neurotransmisores a nivel local y disminución de la conducción nerviosa, esto afecta, el desarrollo neuromotor, tanto fino como grueso, la capacidad intelectual y el comportamiento. Los pacientes muestran irritabilidad constante, apatía, movimientos lentos y llanto con poco esfuerzo.

 

     Los pacientes se presentan con deterioro de la masa muscular, ausencia de grasa subcutánea, los que comúnmente se llama " piel y huesos".

    Estos pacientes frecuentemente tienen 60% menos del peso esperado para la talla y la talla que presentan se encuentra muy por debajo de la esperada para su edad (más de dos desviaciones estándar de la talla que corresponde para su edad en el percentil 50), el cabello es escaso, delgado y seco, sin brillo, este es arrancado con facilidad sin causar dolor, la piel es delgada y seca con poca elasticidad y se arruga fácilmente, los pacientes son apáticos pero lucen un poco ansiosos. La bola adiposa de Bichat ha desaparecido y lo marcado de los pómulos hace que estos pacientes parezcan simios o ancianos.

    Algunos pacientes se encuentran anoréxicos mientras que otros pacientes se muestran muy hambrientos, aunque raramente toleran grandes cantidades de comida y vomitan con facilidad. La diarrea suele estar presente en estos pacientes. Los pacientes lucen marcadamente débiles y no se pueden parar sin ayuda. La frecuencia cardiaca, la presión sanguínea y la temperatura suelen estar bajas y en ocasiones se puede encontrar bradicardia. Puede aparecer hipoglicemia, especialmente en ayunos de 6 horas o más y esta es acompañada con hipotermia (35.5 C o menos). Las vísceras son usualmente chicas, a pesar de que la distensión abdominal puede estar presente (gases por digestión incompleta de alimentos y sobrecrecimiento bacteriano). Los ganglios son fácilmente palpables especialmente los inginales.

    En los Diagnósticos diferenciales se debe de tomar en cuenta la MEP por SIDA, en donde la historia clínica será de capital importancia.

    Las complicaciones más frecuentes son, la gastroenteritis aguda, la deshidratación, las infecciones respiratorias, lesiones oculares (por hipovitaminosis A). Las infecciones sistémicas, pueden complicarse con shock séptico, con un alto grado de mortalidad.

     La forma característica de esta enfermedad, es la presencia de edema, suave, usualmente en pies y piernas que se puede extender a la región perineal y a las extremidades superiores, en los casos más serios. La mayoría de los pacientes presenta lesiones dérmicas, causadas por pelagra, en las áreas de edema, diversos hundimientos por presión y áreas de irritación dérmica en genitales (por micosis agregadas). La piel suele estar eritematosa, alternando con zonas de piel muy seca e hiperpigmentada, que llegan a presentar grietas, sobre todo en pliegues anatómicos. La epidermis, se encuentra descamada, con infecciones agregadas (micóticas y/o bacterianas).

    La grasa subcutánea esta preservada (disminuida), la pérdida de peso de estos pacientes no suele ser mucha, después de corregir el edema. La talla suele ser baja o normal, dependiendo de la cronicidad del cuadro.

    El cabello es delgado, sin brillo y quebradizo, este se quiebra fácilmente, presenta el signo de la bandera ( de oscuro a claro, este tono se encuentra cerca del cráneo). El cabello rizado, se torna liso.

    Los pacientes suelen estar pálidos, con extremidades frías y cianóticas. Se muestran apáticos e irritables, lloran fácilmente y presentan una facies de tristeza y miserables.

    La anorexia es frecuente en estos pacientes por lo que se les tiene que alimentar con sondas, vomitan fácilmente (posprandial) y la diarrea es común.

    Presentan Hepatomegalia por infiltración grasa, esta se palpa con bordes redondeados y suaves, por lo que estos pacientes muestran aumento del volumen abdominal, además de la distensión intestinal, por gases y sobrecrecimiento bacteriano. La peristalsis es lenta e irregular. La fuerza muscular está disminuida. Es común que se presente taquicardia, la hipoglucemia y la hipotermia suelen aparecer en períodos cortos de ayuno.

    En el diagnóstico diferencial, deben considerarse otras causas de hipoproteinemia que causen edema y desnutrición, secundaria a mal absorción de proteínas o alteraciones del metabolismo de estas.

     Las complicaciones en el kwashiorkor, suelen ser las mismas que en el marasmo, pero la diarrea, las enfermedades respiratorias y las infecciones en piel, son más frecuentes y severas en el kwashiorkor. La causa más frecuente de muerte en estos pacientes suele ser el edema pulmonar con bronconeumonía, septicemia, gastroenteritis y desequilibrio hidroelectrolítico.

    Esta forma mixta de presentación de la MEP combina los datos clínicos de ambas entidades, con el edema y la pérdida muscular, con o sin lesiones dérmicas, cuando el edema desaparece con tratamiento en estos pacientes, los pacientes presentan sólo las características clínicas del marasmo.

1.- Las concentraciones de las proteínas totales séricas especialmente albúmina, son muy marcadas en las formas edematosas de MEP (Kwashiorkor y Marasmo-Kwashiorkor) y normales o levemente bajas en Marasmo.

2.- La Hemoglobina y el Hematocrito son bajos, más en el Marasmo que en el Kwashiorkor.

3.- La cantidad de los niveles de aminoácidos en plasma, es elevada en el Kwashiorkor y usualmente normales en el Marasmo.

4.- Los niveles séricos de ac. grasos libres son elevados, particularmente en el Kwashiorkor.

5.-Los niveles de glucosa son normales o bajos en ayunos de 6 horas o más, en las diferentes presentaciones.

6.- La excreción urinaria de creatinina y el nitrógeno de la urea, se encuentran bajos, en las formas edematosas se encuentran más disminuidos.

7.- Los niveles de otros nutrientes, se pueden ver poco disminuidos, aunque esto no refleja las cantidades de reserva de estos, ya que por ejemplo en el caso del Hierro y la Vitamina A, pueden aparecer normales, cuando las reservas se han agotado, o al contrario, en los casos de Kwashiorkor, los niveles se pueden ver bajos debido a la falta de proteínas transportadoras de los mismos, cuando el organismo cuenta con reservas de estos.

8.- Los niveles de electrolitos se pueden ver bajos, sobre todo el K, el Mg y el Na, aunque estos no representan las cantidades reales, debido al secuestro de estos que puede haber en los tejidos, en las formas húmedas de las MEP y en los casos de Marasmos, se pueden ver depletados por la baja ingesta de estos.

     El tratamiento oportuno y adecuado de la MEP leve y moderada, corrige los signos agudos de la enfermedad, pero la recuperación de la curva de crecimiento puede tomar meses o años en recuperarse, todo depende del tiempo, la duración y el período crecimiento en la que se encuentre el niño, o los factores agregados como enfermedades subyacentes que ya presente el paciente, cuando ocurre la desnutrición.

     También hay que recordar que los pacientes que han sufrido desnutrición, no sólo han sido privados de comida, sino también de oportunidades de desarrollo por lo que se han perdido períodos importantes de desarrollo de actividad física, mental y social.

    El peso para la talla se recupera fácilmente, pero el niño puede permanecer chico o en percentiles bajos, esto puede afectar la talla que hubiera alcanzado de adulto.

    Se ha reportado que muchos niños que han padecido malnutrición severa, presentan secuelas en su comportamiento, problemas mentales y de adaptación social.

    La mortalidad alcanza a ser severa en la MEP y está asociada a la calidad del tratamiento y a las complicaciones que han presentado estos pacientes o las enfermedades asociadas de base que han favorecido la MEP.

    La siguiente tabla muestra los datos clínicos que indican mal pronóstico en niños con MEP;

  • Edad menor de 6 meses

  • Déficit de peso para la estatura de 30% o más, o el peso para la edad mayor del 40%

  • Signos de compromiso vascular; manos y pies fríos

  • Coma, estupor o alteraciones de conciencia

  • Infecciones agregadas (bronconeumonías, diarreas etc.)

  • Petequias o hemorragias

  • Deshidratación y desequilibrio electrolítico

  • Taquicardia persistente

  • Potasio sérico por debajo de 30 g/l

  • Anemia severa con datos de hipoxia

  • Ictericia y pruebas de función hepática alteradas

  • Hipoglucemia

  • Hipotermia

    Los pacientes con MEP severa, que no están complicados, deben ser tratados, fuera del hospital, ya que la hospitalización aumenta el riesgo de infecciones, sobre todo de microorganismos oportunistas, además un ambiente hospitalario puede favorecer la apatía y la anorexia al separar al niño de su núcleo familiar.

    Sólo los pacientes que presenten un ambiente deplorable en sus casas, serán trasladados para dar atención hospitalaria.

     El tratamiento en estos pacientes se divide en tres pasos;

1.- Resolver las condiciones que pongan en peligro la vida (deshidratación, infecciones, etc) estabilizar al paciente, si este presenta datos de compromiso vital

2.- Restaurar el estado nutricional, sin alterar la homeostasis del cuerpo

3.- Empezar una rehabilitación Nutricional.

    Con respecto a atender las condiciones que ponen en peligro la vida, hay que manejarlas en las formas convencionales establecidas. La deshidratación severa una vez diagnosticada, es atendida con cargas rápidas y seguida de un plan de líquidos, según su condición clínica y la recuperación de la diuresis.

    Los electrolitos se reponen a razón de dosis de mantenimiento y se modifican según los datos de laboratorio.

    Las deshidrataciones leves a moderadas, se restablecen con hidrataciones orales, y evaluaciones periódicas hasta corregirles el estado de hidratación.

    En el caso de que el paciente presente alguna infección agregada, hay que empezar esquema de antibióticos y medidas de sostén.

    Las transfusiones de sangre en los pacientes que presentan anemia, pueden ser peligrosas para los pacientes y más que son pacientes que están ya adaptados a ese estado de hipoxemia. Los niveles de hemoglobina se restablecerá con suplementos hematínicos, por lo que las transfusiones sólo se reservarán para los pacientes que presenten, datos de hipoxemia o compromiso cardiaco secundario a esta condición.

    Una vez que el paciente presente condiciones estables, o que no pongan en peligro la vida de este, el siguiente objetivo será la restauración del nivel de nutrición, manteniendo una homeostasis.

    Basados en la premisa de que el paciente se encuentra adaptado a la condición de malnutrición, el restablecimiento de la nutrición deberá ser lento, para evitar complicaciones metabólicas.

    El aporte calórico se administra de lo mínimo permitido los primeros días, en alimentos líquidos, por sonda nasogátrica, dividido en 6 a 12 tomas/ día, o en tomas pequeñas que no sean tan seguidas de menos de 4 horas. (Para evitar vómitos, hipoglucemias, hipotermias, y permitir el vaciamiento gástrico). La misma dieta se puede usar para tratar paciente con MEP con edema o sin él. La única diferencia es que el paciente marasmático puede requerir, grandes cantidades de energía después de 1 a 2 semanas de tratamiento dietario, aumentando la densidad de las calorías, dietas que proveen de 60-75% de energía de la dieta, es usualmente bien tolerada por estos pacientes, estos pacientes pueden presentar esteatorrea, sin diarrea profusa y del 85-92% de la grasa es absorbida. La alimentación parenteral no está indicada, a menos que el intestino se encuentre dañado como para absorber nutrientes.

    La proteína que se administrará a los pacientes deberá ser de alto valor biológico y de fácil digestión.

    La leche de vaca es un alimento del que podemos disponer fácilmente, pero algunos de estos niños presentan intolerancia a la lactosa, maltosa y/o sacarosa, de todas formas, la leche de vaca por lo general es bien tolerada.

    La dieta debe proveer K (5-8 mmol), .5-1 mmol de Mg/kg de peso, 150-300 picomol de Zn, 40-50 picomol de Cu.

    El Na debe de ser bajo, especialmente en pacientes con edema. La vitamina A se administra a razón de 5,000 UI o 1.5 mg, el Ac. Fólico 1.2 mmol o .3 mg/ día. Los suplementos de Ca deben cubrir por lo menos 15 mmol o 600 mg/ día, el Hierro 1-2.1 mmol/día o 60-120mg/día, todos estos suplementos se administrarán junto con la dieta, con excepción del suplemento de Hierro, el cual se administrará 1 semana después de iniciada la terapéutica dietética, ya que este mineral, administrado al iniciar el tratamiento, no mejora la respuesta hematológica, este facilita el crecimiento bacteriano, además existe una teoría de que este aumenta los radicales libres en el cuerpo, provocando disturbios metabólicos, especialmente en pacientes que presentan o pueden desarrollar edema.

    Se calcula el líquido que deben recibir los pacientes a razón de 1 ml por cada kilocaloría, o según se valore el caso, con la cantidad de líquido calculada se prepara una dieta hipercalórica, hiperproteica, líquida y se administra por sonda naso gástrica, dicha dieta se incrementará cada 3 a 5 días.

    La densidad calórica de la dieta en los pacientes marasmáticos que no ganan peso (al menos 5 g/kg/día) debe de ser aumentada a los 5-7 días, agregando grasa vegetal.

    Otra opción es dar una dieta líquida a partir de leche de vaca, cereal de harina, azúcar aceite vegetal de maíz, vitaminas y minerales que contenga 75 cal/100ml, se puede hacer esta mezcla de 80 cal/100ml pero no dar más de 100 cal/100 ml/día. Una vez que se haya recuperado el apetito, se usa otra dieta líquida que contenga ya 100 cal/100ml, esta razón es mantenida hasta que el peso se haya recuperado, se agrega agua entre las comidas, según lo pida el paciente o se haya calculado en los líquidos de mantenimiento.

    Las dietas para niños mayores se ajustan según las calorías y las proteínas requeridas, aumentando el 50% las calorías y de 3-4 veces las proteínas para el séptimo día.

     La repuesta inicial a esta terapéutica de los niños con edema, es de mantener el peso o bajarlo, presentando gran cantidad de diuresis. Después de los primeros 5-15 días es el período de ganar peso rápido y de empezar a recuperar sus curvas de crecimiento, la recuperación del peso es más lenta en los niños marasmáticos que en los niños con kuashiorkor. En niños que se están recuperando de la desnutrición, la ganancia de peso es 10-15 veces mayor que en niños normales de la misma edad, y hasta puede ser de 20-25 veces más que estos. Los pacientes que no muestran una recuperación rápida de peso, puede ser debido a problemas técnicos en la administración de la nutrición, debido a complicaciones concomitantes como infecciones (sintomáticas o asintomáticas como el caso de infecciones urinarias o TB), o a enfermedades crónicas que los pacientes padecen.

    Los mejores resultados de la terapéutica se revelan dentro de la 2 a 3era. Semana de tratamiento, cuando el paciente no muestra complicaciones.

    La comida tradicional, puede ser introducida a tolerancia del paciente, cuando el apetito del paciente se restablezca y  esté comiendo adecuadamente.

    La estimulación emocional y física suele ser de beneficio, así como mejorar el ambiente donde se desarrolla el paciente, esto es, proporcionar una buena ventilación, luz solar, etc.

    En los casos de desnutriciones leves y moderadas, se recomendará dietas con requerimientos proporcionados por la RDA y suplementos vitamínicos que cubran sus requerimientos adecuadamente, y vigilancia, por semana, para verificar su restablecimiento y evitar que progrese la malnutrición.

    La educación a los padres delos niños que presentan malnutrición, es la mejor forma de prevenir que estos padezcan esta nuevamente, hay que avisar a los padres, sobre las consultas periódicas de los pequeños y como detectar datos clínicos de malnutrición, para que los niños sean atendidos lo mejor posible.

1.-Diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas, 1978, reimpresión de la última edición de 1974, Salvat.

2.- Nutrición y Dietoterapia, Krause, Octava edición, 1998, Interamericana.

3.- Bioquímica, Robert Roskoski Jr, 1era edición, 1998, Interamericana.

4.- Trastornos Nutricionales en la Infancia, J. Brines, Martinez Costa. Nutrición Clínica, Nestle, 1997.

5.- Tratado de Pediatría, Nelson, 12 ava edición, 1986. Interamericana.

6.- Food, Nutrition and Diet Therapy, 9th edition, 1996, Saunders.

7.- Morern Nutrition in Health and Disease, Shils, Olson. 9th edition, 1998, Williams and Wilkins.

8.- Nutrición Clínica en la Infancia, O Brunser, 1985, Nestlé Nutrition.

9.- Fundamentos Fisiopatológicos del Crecimiento, Raúl Calzada León, 1998, Interamericana.

10.- Sector Alimentario en México, Instituto Nacional de Estadística Geográfica e Informática INEGI, 2000.

11.-Infancia y Adolescencia en México, INEGI, 1996

12.-Indicadores Sociodemográficos de México (1930-2000), INEGI, 2000.