ICTERICIA

Colaboración del

Dr. Raúl Garza Bulnes

INTRODUCCION

      Todos los bebés desarrollan niveles elevados de bilirrubinas séricas en un grado mayor o menor, en la primera semada de vida. Esto es debido a una producción aumentada (destrucción acelerada de eritrocitos), disminución del metabolismo de las mismas (insuficiencia transitoria de las enzimas hepáticas) y aumento de la reabsorción (circulación enterohepática). De cualquier forma, cuando un bebé presenta ictericia, un dilema común es la decisión de los niveles de bilirrubinas en los cuales hay que intervenir. La decisión es influenciada por características como: bebé de término o prematuro, sano o enfermo y la presencia o ausencia de factores sanguíneos predisponentes a hiperbilirrubinemia.

      Bajo ciertas circunstancias, la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso central aún en recién nacidos de término, pero la mayoría de los estudios no han logrado sustanciar asociaciones significativas con los niveles de bilirrubinas y las anormalidades neurológicas.

      El alta temprana postparto del hospital complica el manejo de pacientes con ictericia, pues agrega responsabilidades adicionales sobre los padres o personas al cuidado del recién nacido, para poder reconocer y responder al desarrollo de ictericia o síntomas clínicos.

       Existen algunas condiciones que aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia, incluyendo la historia de hermanos con hiperbilirrubinemia, prematurez, lactancia materna y pérdida de peso importante después del nacimiento.

EVALUACION

      Dentro de los exámenes prenatales se debe incluir el grupo y Rh de la madre y prueba para anticuerpos isoinmunes inusuales. Ya después del nacimiento, si la madre no tiene exámenes de grupo y Rh o si este último es Rh negativo, se recomienda tomar al bebé grupo y Rh, Coombs directo, bilirrubinas, hematocrito y reticulocitos.

     En un recién nacido que presenta ictericia en las primeras 24 horas de vida se recomienda determinar niveles séricos de bilirrubinas. La ictericia puede ser detectada al presionar la piel con un dedo, revelando así el color subyacente de la piel y tejido subcutáneo; debe realizarse en un lugar con buena iluminación. La ictericia se observa primero en la cara y luego progresa en forma caudal hacia el tronco y extremidades, de esta forma se puede cuantificar el grado de ictericia, además un icterómetro o medidor transcutáneo de ictericia puede ser útil.

       Se debe evaluar al recién nacido que desarrolla signos anormales como dificultad para la alimentación, cambios de comportamiento, apnea o distermia. Se debe dar seguimiento a todo recién nacido que es dado de alta del hospital antes de las 48 horas de vida, dos a tres días después del alta.

      Aproximadamente, un tercio de los recién nacidos de término saludables que están con seno materno, presentan ictericia persistente después de dos semanas de edad. La presencia de orina oscura o heces blanquecinas es motivo de determinación de bilirrubina directa. Sila ictericia persiste por más de tres semanas, se debe tomar una muestra de orina para determinación de bilirrubinas y determinación de bilirrubinas séricas.

FACTORES A CONSIDERAR AL EVALUAR A UN BEBE CON ICTERICIA

Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad hemolítica

• Historia familiar de enfermedad hemolítica significativa

• Presentación de la ictericia en las primeras 24 horas de vida

• Incremento de los niveles séricos de bilirrubinas > 0.5 mg/dl/hr

• Palidez, hepatoesplenomegalia

• Incremento rápido en los niveles de bilirrubina sérica total después de 24-48 hr. (considerar deficiencia de G6PD)

• Incapacidad de la fototerapia para disminuir los niveles de bilirrubina total

• Signos clínicos que sugieren la posibilidad de otras enfermedades como sepsis o galactosemia, en las cuales la ictericia puede ser una manifestación

• Vómito

• Letargia

• Pobre tolerancia a la alimentación

• Hepatoesplenomegalia

• Pérdida de peso excesiva

• Apnea

• Inestabilidad térmica

• Taquipnea

• Signos de ictericia colestática sugiriendo la necesidad de descartar atresia de vías biliares u otras causas de colestasis

• Orina oscura u orina positiva para bilirrubina

• Heces fecales claras o blanquecinas

• Ictericia persistente por más de 3 semanas

TRATAMIENTO

    Las decisiones acerca de la intervención terapéutica están basadas en la historia clínica, evolución y hallazgos físicos, comparando los beneficios potenciales contra los riesgos. Se deben discutir las opciones de manejo con los padres o encargados del bebé.

    Hay guías y lineamientos publicados por la American Academy of Pediatrics (AAP) (Pediatrics 1994; 94: 558-65) en los cuales se toma en cuenta el valor de la bilirrubina sérica total. La determinación del grado de incremento de los niveles de bilirrubina total ayuda a determinar qué tan a menudo monitorear los niveles séricos y cuándo iniciar la fototerapia. Una alternativa a esto es la observación continua. Siempre se usará la bilirrubina total como criterio para las decisiones, a menos que la bilirrubina directa exceda de 2.0 mg/dl, en cuyo caso, se restará esa cifra del total. La luz visible en el rango de 450 nanómetros (espectro azul-verde) convierte la bilirrubina no conjugada en isómeros no tóxicos y solubles, además estimula el flujo biliar y la excreción de bilirrubina en la bilis, mejorando al mismo tiempo la motilidad intestinal. 

      La fotoisomerización de la bilirrubina aumenta en relación directa a la irradiación. En todo caso que se indique fototerapia, antes de colocarla deberán hacerse las pruebas de laboratorio necesarias para dilucidar las causas de la hiperbilirrubinemia. La eficacia de la fototerapia está influenciada por los siguientes factores: la energía o irradiación de la luz de fototerapia en el espectro azul, el espectro de luz entregado por la unidad de fototerapia determinado por el tipo de fuente de luz, el área de superficie del bebé expuesta a la fototerapia.

     

      Existen unidades de fototerapia que contienen tubos de luz "de día", blanca, azul o azul especial fluorescente; otras unidades tienen lámparas de halógeno-tungsteno y más recientemente unidades de fibra óptica desde lámparas de alta intensidad hasta colchonetas de fibra óptica. Para lograr la máxima intensidad y eficacia de la fototerapia se necesita usar tubos de luz azul especial, además usar la máxima irradiación, esto ya sea acercando al bebé lo más posible a la fuente de luz y manteniendo limpios los reflectores, fuente de luz y filtros de luz transparente, y la tercera forma de mejorar la eficacia de la fototerapia es aumentando el área de exposición del paciente: colocando una colchoneta de fibra óptica o varias lámparas de fototerapia alrededor del bebé. Otra forma es colocando al paciente en una superficie blanca reflejante y retirando los pañales.

     Es importante mencionar que no existe un razonamiento científico que pueda explicar el uso de la fototerapia intermitente, por lo que lo que se debe hacer es dejar la fototerapia en forma continua solamente interrumpiendo durante la alimentación y las breves visitas de los padres, excepto cuando se indique fototerapia intensiva.

     Es necesario vigilar el estado de hidratación mientras el paciente se encuentra en fototerapia y es importante mencionar que el mejor suplemento es la leche materna o alguna leche de fórmula pues inhiben la circulación enterohepática de la bilirrubina y ayudan a disminuir los niveles séricos de la misma, así mismo, una buena hidratación mejora la excreción de los fotoproductos de la bilirrubina.

      Se ha mencionado que los niveles para suspender la fototerapia, en pacientes sin enfermedad hemolítica, son cuando caigan por debajo de 14-15 mg/dl de bilirrubina total, aunque esto debe ser aplicado a cada caso y se debe tener en cuenta el efecto de rebote al suspender la fototerapia, y vigilar la evolución del paciente unos días más dentro del hospital.

      No existe certeza acerca de los niveles específicos de bilirrubina total en los cuales está indicada la exanguíneo-transfusión. Al principio, si los niveles están en el rango de exanguíneo-transfusión se recomienda fototerapia intensiva mientras se prepara todo para realizar el procedimiento. La fototerapia intensiva debe producir una disminución de 1 a 2 mg/dl de bilirrubina total en 4 a 6 horas, si no sucede esto y los niveles permanecen dentro del rango de exanguíneo-transfusión, los expertos recomiendan realizarla. La incapacidad de la fototerapia intensiva para disminuir los niveles de bilirrubina total, sugieren fuertemente la presencia de enfermedad hemolítica o de otro proceso patológico que amerite investigación.

       Estos lineamientos aplican a recién nacidos sin signos de enfermedad o aparente enfermedad hemolítica. Los recién nacidos que se encuentran clínicamente ictéricos antes de las 24 horas de vida, su estado se considera ictericia patológica y requieren evaluación más detallada.

 

MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIEN NACIDO DE TERMINO SALUDABLE

Bilirrubina sérica total, mg/dl (pmol/L)

 

     En casos de ictericia patológica el tratamiento debe ser más agresivo, en todos los casos se debe usar fototerapia y se tratará como la categoría de edad postnatal inmediata anterior. Por ictericia patológica se entiende aquella que aparece en las primeras 24 horas de la vida, o el caso cuya tasa de elevación es mayor de 0.5 mg/dl/hora, o bien si hay hemólisis.

 

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA EN NEONATOS PRETERMINO I

 

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA EN NEONATOS PRETERMINO II

 

     Para neonatos pretérmino de alto riesgo (incluye aquellos con asfixia perinatal, acidosis, dificultad respiratoria, hipotermia persistente, total de solutos séricos < 4g/dl, hemólisis, sepsis sospechada o confirmada, signos de deterioro clínico general o neurológicoy peso al nacer < 1000g), se sugiere usar el valor más bajo en la tabla para la categoría de edad postnatal y peso, la categoría de peso inmediata inferior y la categoría de edad inmediata inferior, en ese orden, dependiendo de cuantos factores de alto riesgo tengan.

      Para neonatos pretérmino con peso grande para la edad gestacional, usar el peso promedio para la edad gestacional

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA ASOCIDA CON LACTANCIA MATERNA EN EL RECIEN NACIDO DE TERMINO SALUDABLE

      La American Academy of Pediatrics desalienta la interrupción de la lactancia materna en los recién nacidos de término saludables y anima a la lactancia continua y frecuente (al menos 8 a 10 veces cada 24 horas). El ofrecer agua y suero glucosado no disminuye los niveles de bilirrubina en los bebés ictéricos. De cualquier forma, dependiendo de las preferencias de la madre y el juicio del médico, se presentan una variedad de opciones:

• Observación

• Continuar la lactancia materna, administrando fototerapia

• Suplementar la lactancia materna con fórmula con o sin el uso de fototerapia

• Interrumpir la lactancia materna, sustituir con fórmula

• Interrumpir la lactancia materna, sustituir con fórmula, administrar fototerapia

Bibliografía

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• AAP. MANAGEMENT OF HYPERBILIRUBINEMIA IN THE HEALTHY TERM NEWBORN, Practice Guideline. Pediatrics Vol. 94, No. 4, Oct. 1994. www.aap.org/policy/hyperb.htm

• Lara Díaz, Víctor Javier. Protocolo de Hiperbulirrubinemia Neonatal. Conchita, Hospital para la Mujer y el Niño. 30 de Agosto de 1997

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• APPROACH TO THE MANAGEMENT OF HYPERBILIRUBINEMIA IN TERM NEWBORN INFANTS. Pe+aediatrics and Child Health 1999; 4 (2): 161-164. www.cps.ca/english/statements/FN/fn98-02.htm

• Klein, Alan. MANAGEMENT OF HYPERBILIRUBINEMIA IN THE HEALTHY FULL-TERM INFANT. Teaching Files. Department of Pediatrics, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California. www.neonatology.org/syllabus/bili.klein.html